Британская служба здравоохранения находится на пределе возможностей
Великобритания одержима стремлением к максимальной эффективности. Однако, как стало ясно во время пандемии коронавируса, от этого же государство оказывается беззащитным перед лицом кризиса.
У правительства Великобритании есть свой список кошмаров. Это реестр рисков, в котором перечислены все мыслимые и немыслимые катастрофы невоенного характера. Этот документ представляет собой паноптикум ужасов: от солнечных вспышек, способных вывести из строя околоземные спутники, до террористических атак. Туда же включены свирепые штормы, извержения вулканов, землетрясения, прорывы дамб и, в качестве вишенки на торте — пандемии.
Правящие круги Великобритании на протяжении долгого времени готовились к появлению инфекции, которая, как того боялись, охватит половину населения. В некоторых из опубликованных планов официальные лица отмечали, что «испанский грипп» 1918-19 гг. приводил к смертности в 2%. Это значит, что гипотетическая инфекция могла бы унести до 600 тысяч жизней.
Исходя из этого, в 2016 г. в государственных учреждениях Великобритании были проведены учения «Лебедь» («Excersice Cygnus»), в ходе которых были испытаны их возможности по противостоянию вспышке вирусной инфекции и отрепетированы действия властей на местном и национальном уровнях. В некоторых отношениях замысел этих учений оказался пророческим. Это была военная игра, по сценарию которой Великобританию поразила инфекция, возникшая в Китае.
Тем не менее, в важнейшем отношении этот сценарий оказался ошибочным. Применительно к учениям «Лебедь», как и во всех прочих случаях, британское правительство исходило из предположения, что эпидемия будет вызвана вирусом гриппа.
Однако новый коронавирус — не грипп. Он относится к другой категории — к тому, что правительство Великобритании назвало бы «новое инфекционное заболевание». До появления Covid-19 наиболее известным из такого рода заболеваний стал острый респираторный синдром (SARS), эпидемия которого вспыхивала дважды, в 2002 и 2004 г., поразив, в основном, азиатские страны.
Оглядываясь назад, нельзя не отметить, насколько легкомысленно британское правительство отнеслось к риску возникновения подобной эпидемии, вызванной вирусом, отличным от гриппа. В 2012 г. в реестре рисков указывалось, что вспышки новых инфекционных заболеваний «возможно, по масштабу будут соответствовать вспышке SARS в Торонто, столице Канады», где был зафиксирован 251 случай заражения SARS в ходе двух волн на протяжении нескольких месяцев.
В 2017 г. в ходе пересмотра реестра рисков отмечалось, что имеется опасность «появления нескольких тысяч заболевших с явно выраженными симптомами, при этом число жертв может достигать 100 человек». Соотношение рисков рассчитывалось исходя из предположения, что настоящей угрозой будет грипп, а не новое инфекционное заболевание, подобное Covid-19.
По этой же причине план действий Великобритании на случай пандемии, опубликованный в 2011 г., представлял собой, в действительности, стратегию против гриппа. Отчасти это было реакцией на пандемию свиного гриппа в 2009-10 гг., которая, будучи усугублённой зимними холодами, заставила Национальную службу здравоохранения Великобритании (National Health Service, NHS) работать на пределе своих возможностей.
Согласно планам 2011 г., в кратчайшие сроки должна была развернуться «Национальная служба по противодействию пандемии гриппа» (National Flu Pandemic Service, NFPS), в задачи которой входило распределять антивирусные препараты из государственных запасов Великобритании. Однако антивирусные препараты, которые хранятся у нас на складах — это тамифлю и реленца, средства против гриппа. Они не помогают против нового коронавируса.
Некоторые из прочих предположений, которыми правительство руководствовалось при планировании, были также связаны с гриппом. План противодействия пандемии предполагал, что вакцину против вируса удастся разработать в течение пяти-шести месяцев — типичный срок для вакцин против гриппа. Однако время, необходимое для разработки действующей вакцины против коронавируса, превосходит этот срок в два или три раза.
Таким образом, хотя этот план действий и подразумевает необходимость в «локальном закрытии школ», тем не менее, он не может предложить ничего существенного, когда дело доходит до долгосрочной стратегии по борьбе с вирусом или же до введения общенационального карантина, в котором мы сегодня оказались. Благодаря приготовлениям против гриппа мы обладаем запасами средств индивидуальной защиты, всего же остального у нас на удивление мало.
Мы не собираемся здесь критиковать недальновидность правительства. Дело в другом: нельзя предвидеть всё, что случится. Невозможно заготовить на складах запасы на случай всякого бедствия. Невозможно идеальным образом отреагировать на любое происшествие. Вы можете строить лишь более или менее подробные планы — особенно в случаях, подобных нынешнему, когда наше понимание того, насколько опасной может оказаться инфекция, меняется столь быстро.
Тем не менее, любой план действий в чрезвычайной ситуации должен включать в себя некоторую идею универсального запаса прочности — общей способности выдерживать непредвиденные трудности. Проблема, характерная исключительно для Великобритании (на самом деле нет — прим. перев.), заключается в том, что тот курс, которого придерживалось правительство на протяжении 30 лет, вёл страну в совершенно противоположном направлении.
Мы столкнулись с этим кризисом, находясь на слабых позициях.
Мы построили уязвимое государство.
Грядущая волна
В настоящий момент[1] британские больницы либо уже находятся в кризисе, либо ожидают его. Грядёт волна заболевших и умерших. Волна, которая затопит наши больницы.
Такова ситуация по всему миру: системы здравоохранения всех ведущих государств либо постепенно заполняются, готовясь к грядущей волне, либо уже испытали на себе её удар, как в случае с Италией и Испанией. В британских же больницах вода доходила до пояса ещё до начала кризиса.
Зима в Британии была вполне обыкновенной: на наши острова обрушились три крупных шторма, однако во всех прочих отношениях погода, согласно сводкам метеобюро, была «заметно мягче климатической нормы». Сезонная эпидемия гриппа началась рано и с тех пор прошла. В течение нескольких недель фиксировалась необычно высокая смертность, но и это тоже прошло. Короче говоря, минувшая зима не была суровой — но только не для службы здравоохранения.
В статистических данных, предоставленных NHS, отражается чрезвычайное напряжение. Предполагается, что 95% пациентов скорой помощи должны получить лечение в больницах в течение 4 часов. Эта доля может рассматриваться как барометр благополучия системы.
В феврале в большинстве отделений скорой помощи только в среднем 70% пациентов получили лечение в этот промежуток времени. И это не какое-то незначительное отклонение: данный показатель неуклонно падал в течение нескольких лет. В 2013-14 гг. NHS начала деградировать. С тех пор каждая последующая зима становилась ещё более суровой, чем предыдущая.
Это вызвано вовсе не тем, что больницы замедляют свою работу. Дело в том, что приток пациентов возрастает с каждым годом. Рассмотрим, например, февраль 2020 г. По всей стране за эти 4 недели в отделения скорой помощи поступили 1,2 млн. пациентов. Это на 183 тыс. больше, чем в феврале 2011 г. Падение показателей вызвано тем, что больницы не могут справиться с 17-процентным увеличением числа пациентов. Потребность в больничных койках возрастает.
С наступлением реалий пандемии больницы начали отменять и откладывать всё, что только можно. Руководство больниц не надо было убеждать в том, насколько важно отправлять пациентов домой и отменять все процедуры, какие возможно. В феврале, перед началом вспышки Covid-19, в крупных больницах Лондона койки были заполнены более чем на 95%.
Это, в любом случае, скверная практика: согласно старым порядкам в здравоохранении, директорам больниц следует поддерживать заполненными примерно 85% коек — таков стандарт, которого придерживались ещё не так давно. Но в результате 10-летнего урезания бюджета и перехода к режиму жёсткой экономии, число простаивающих коек резко сократилось, поскольку в них возникла острая нужда.
17 марта сэр Саймон Стивенс, руководитель NHS, написал письмо директорам больниц, в котором призывал их начать подготовку. «Считайте, что вам следует отложить все плановые необязательные операции как минимум с 15 апреля на срок до 3 месяцев». А больницам было указано, что начинать отмену операций следует ещё раньше. Он рассчитывал, что эта мера, дополненная прочими, поможет освободить до 30 тыс. больничных коек по всей Англии.
Более того, отмечал Стивенс, отмена операций создаёт временное затишье, за которое можно осуществить подготовку персонала. Главный врач Императорского медицинского центра[2], обслуживающего западные районы Лондона, писал своим сотрудникам в середине марта: «Обязанности всех младших врачей и дежурных консультантов меняются. Меняются также наши определения безопасности, нам необходимо вспоминать забытые навыки для подготовки к тревожным временам… Похоже, это испытание определит нашу последующую жизнь и карьеру».
В Императорском медицинском центре, как и везде в Лондоне, все сотрудники с медицинской аккредитацией были призваны на фронт. Хирургические операции были ограничены только экстренными случаями, угрожающими жизни и здоровью. Анестезиологи, освобождённые от хирургических обязанностей, теперь подключают наиболее тяжёлых пациентов к аппаратам ИВЛ, благодаря которым дыхание может поддерживаться механическим способом.
В трагикомичной ситуации оказываются семьи, осознавшие, что их близким будет отказано в продлевающих жизнь процедурах из-за того, что в системе здравоохранения не осталось больничных мест. Врачи, например, ранжируют своих онкологических пациентов. Тем, кому терапия могла бы подарить целый год жизни, в скором времени может быть в ней отказано.
В больницах составили собственные планы. Там знают, где и в каком порядке будут размещены койки для пациентов с Covid-19. Больничные палаты освобождаются. Лечебные процедуры переносятся в другое место. Операционные, освобождённые от хирургов, превращаются в палаты интенсивной терапии. Онкологических больных, обладающих пониженным иммунитетом, изолируют от пациентов с инфекцией.
В середине марта в одной из крупных больниц Лондона, как мне поведал её директор, ситуация с пустыми койками напоминала предпраздничные дни. Крупные больницы отменили всё, что было можно, и освободили место.
Палаты неотложной помощи тоже освобождаются. В последнюю неделю марта число поступивших туда пациентов упало примерно в два раза. 9 марта в отделения скорой и неотложной помощи в Англии поступило 25 тыс. пациентов. За последнюю неделю марта ежедневно туда поступало в среднем около 13 тыс. пациентов. Множество больных людей не обратились за медицинской помощью, в которой они действительно нуждались.
Так сколько же больничных мест освободилось благодаря принятым мерам? Точные цифры получить весьма затруднительно. Тем не менее, можно сделать определённую оценку числа наиболее важных коек — в палатах интенсивной терапии — их освободилось около 1200 из 4000 по всей Англии. Ещё 1200 станут доступны к моменту наступления кризиса по мере того, как будут освобождаться койки в связи с отменой необязательных операций. Больничные палаты, перепрофилированные для интенсивной терапии, добавят ещё около 8000 коек.
С приходом кризиса свободные больничные койки потребуются в системе здравоохранения повсеместно. Некоторым пациентам после перевода из реанимации потребуется поддерживающая терапия, для других же будет достаточно только этого уровня медицинской помощи. Благодаря предпринятым усилиям было освобождено до 12 тыс. больничных коек или около того. NHS выкупила койко-места в частных больницах, а правительство планирует разворачивать полевые госпитали силами армии, чтобы добавить ещё больше больничных мест всякого рода.
Однако больничные места стремительно заканчиваются — или их уже нет. Больницы заполняются пациентами с коронавирусом. Недалёк тот день, когда волна накроет их с головой. Для больниц Лондона этот момент либо уже наступил, либо неминуем в самом ближайшем будущем.
Врачи уже начинают ограничивать доступ к аппаратам ИВЛ и койкам в палатах интенсивной терапии. Им приходится делать тяжелейший выбор — решать, кого из пациентов спасать. Уже циркулируют протоколы, согласно которым выбираются пациенты с наибольшими шансами выжить. Возраст, скорее всего, выступает здесь решающим фактором — по крайней мере, поначалу. Результаты первых анализов, основанных на небольших числах, показывают, что выживают только четверть пациентов старше 70 лет, попавших в отделение интенсивной терапии.
Директора больниц, помимо прочего, обеспокоены тем, что пациенты нуждаются в более долгом пребывании в больнице, чем на то выделено бюджетных средств, что грозит ещё большими проблемами в будущем.
Стоит отметить, что всё это было сделано всего лишь за последние несколько недель. Мы предприняли выдающиеся и беспрецедентные усилия в единовременной попытке высвободить больничные места. Правительственные чиновники полагают, что эти грандиозные усилия, предпринятые по всей стране и сопряжённые с волной отказов в медицинском обслуживании, оказались достаточными для того, чтобы снизить долю занятых больничных коек с уровня около 95% до примерно 80%.
Серьёзное достижение. Задумаемся, однако, над тем, что оно означает. Все эти усилия, все эти отказы в обслуживании, все эти люди, не получившие неотложной помощи — в результате всего этого служба здравоохранения добилась того, что число занятых больничных коек опустилось до уровня немногим менее 85%, что некогда было нормальным рабочим показателем.
В поисках пустующих больничных коек
Чтобы понять, отчего NHS настолько перегрелась, нам стоит посмотреть на сведения об инвестициях в области здравоохранения. Одна из примечательных особенностей британской системы — то, насколько мало средств мы выделяем на так называемые «капитальные расходы» — речь идёт о бюджете, идущем на материальные блага. Затраты на больничные корпуса и медицинское оборудование — всё это часть капитальных расходов.
В течение длительного времени Великобритания тратила, в целом, мало средств на капитальные вложения в области здравоохранения. Например, агентство Eurostat попыталось оценить восстановительную стоимость имущества, принадлежащего NHS, начиная с 2000 г. — другими словами, вычислить, во сколько обойдётся постройка всех лечебных учреждений с нуля.
Цель этого исследования — понять, какой, в целом, объём капитальных вложений был произведён на материально-технические средства и больничные места, в результате чего можно было бы оценить стоимость старых материальных средств, находящихся в использовании. При всём увеличении потребности в больничных местах — что вызвано значительно возросшим потоком пациентов, — стоимость имущества NHS сегодня в действительности меньше, чем в 2000 г. В среднем же [по Европе] наблюдается увеличение данного показателя на 44%.
Здания продолжают ветшать: на сегодняшний момент стоимость работ по ремонту корпусов, находящихся в аварийном состоянии, возросла до 1 млрд. фунтов. В 2010 г. эта сумма составляла всего лишь 300 млн. фунтов.
И дело здесь вовсе не в том, чтобы просто смазать скрипучие двери. Согласно определению, это ремонт, необходимый для предотвращения «аварий, имеющих катастрофические последствия и способных привести к длительным перебоям в работе клинических служб, а также создающих опасные ситуации, влекущие за собой причинение тяжкого вреда здоровью и/или уголовную ответственность». И этот риск, в дополнение ко всему, удваивает счёт за «серьёзный» ремонт, доводя предстоящие расходы до суммы в 2 млрд. фунтов.
И действительно, статистика, опубликованная по больничному сектору, показывает, что общая площадь больниц сократилась с 29 млн. кв. м в 2010 г. до 26,7 млн. кв. м сегодня.
Врачам, обслуживающим всё большее количество пациентов, приходится тесниться во всё менее вместительных корпусах. Не удивительно, что NHS оказалась так плохо готова к кризису наподобие нынешней пандемии.
Высшее руководство NHS на протяжении длительного времени считало основной своей обязанностью выжимать как можно больше из имеющихся в наличии материально-технических средств: они почти что гордились тем, что в Британии так мало больничных коек. Это служба, которая гордится тем, что пропускает всё большее число пациентов через всё менее вместительные больничные палаты.
Такой подход определяет внутреннюю организацию больниц: если вас привезли в больницу на карете скорой помощи с серьёзным заболеванием, требующим вмешательства специалиста, вас могут поначалу поместить в общую палату. Их часто называют «отделением медицинских осмотров» (medical assessment unit, MAU). Назначение этих палат — принять вас и разместить в безопасности, но при этом не переводить вас в палату в глубине больницы.
У такого подхода есть ряд клинических преимуществ: некоторых пациентов можно вылечить прямо в этих палатах. Врачи могут осматривать пациентов в таком месте, где им, скорее всего, не придётся оставаться надолго. Это удобное место, находящееся на полпути между отделением неотложной помощи и недрами больницы. Благодаря этому отделению врачи могут избавить некоторых пациентов от полной госпитализации.
Но и директора любят эти отделения, поскольку, помимо указанных клинических преимуществ, у них есть ещё одно: в них можно разместить пациентов, для которых не нашлось места в специальных палатах, когда там не хватает места в периоды высокой потребности в больничных койках. Этот подход позволяет использовать больничные места фантастически эффективно. Можно сократить число коек в специальных палатах и быть уверенным, что они всегда заняты.
Альтернативный способ справиться с высокой потребностью в больничных местах — держать в специальных палатах достаточное число коек, чтобы разместить всех пациентов, нуждающихся в той или иной форме терапии, положим, в течение 51 недели в году (из 52). У вас будет достаточно коечной мощности, чтобы в любое обычное время отправить пациента прямо в специальную палату. В этом случае вам потребуется всего лишь небольшое отделение MAU.
Но это так же означает, что в спокойные дни часть коек будет простаивать. Такой способ управления системой здравоохранения неизбежно более затратный — но одновременно и менее рискованный.
Желание содержать как можно меньше больничных коек и прогонять сквозь них пациентов со всё возрастающей скоростью приводит к тому, что NHS теперь необходимо справляться с чрезвычайно высоким потоком пациентов. Всех их нужно осматривать, лечить и выписывать быстрее и быстрее.
Снижение числа больничных коек наблюдается не только в Британии, но и в других странах. Но нигде оно не происходит так же быстро, как у нас. Даже в ближайшей к нам в этом отношении Испании число коек для оказания неотложной помощи на душу населения на 15% больше, чем у нас. В Италии этот показатель больше на четверть, во Франции — в полтора раза, а в Германии — в три раза.
Анита Чарльзворт, руководитель отдела исследований британского Фонда здоровья (The Health Foundation) указывает: «Наши ежедневные затраты на систему здравоохранения, фактически, такие же, [как и в других странах]. Однако затраты Великобритании на инвестирование едва ли не самые низкие. Сегодня предпочтительнее лечить как можно больше людей, чем вкладывать деньги в образование персонала, постройку и обеспечение лечебных корпусов и покупку аппаратов МРТ и КТ».
В рамках британского подхода значимость каждой больничной койки возрастает — но это же делает всю систему более уязвимой перед лицом даже незначительных «завалов». Как объясняет А. Чарльзворт, «благодаря этому система кажется более эффективной, но в результате в ней практически не удаётся нарастить коечную мощность в случаях, когда потребность в больничных местах резко возрастает». Появление неожиданного заболевания, из-за которого потребуется чуть больше больничных коек, чем обычно, может стать в буквальном смысле роковым. Проблемы в системе социального обеспечения в 2016-17 гг., из-за которых некоторых пожилых пациентов не удалось вовремя выписать из больниц, привели к серьёзным затруднениям.
Безусловно, пандемия коронавируса привела бы к перегруженности любой системы здравоохранения, однако британская NHS с трудом справлялась даже с сезонным гриппом при неблагоприятном развитии эпидемии. Уайтхоллу, в частности, следовало бы обратить более пристальное внимание на пандемию свиного гриппа в 2009-10 гг. Эта пандемия случилась тогда, когда NHS работала на полную мощность — поставленные цели достигались, а число пустующих больничных коек было значительно больше, чем теперь.
Службе здравоохранения необходим более широкий подход к понятию запаса прочности. В человеческом теле используется одна простая разновидность запаса прочности: избыточность. Нассим Николас Талеб писал в своей книге «Антихрупкость»: «Различные уровни избыточности лежат в основе управления рисками в естественных системах. У нас, людей, есть две почки… лишние резервные органы и избыточная производительность здесь и там (например, в лёгких, нервной и кровеносной системах)».
Чтобы что-то изменить, нам вовсе не нужны сотни тысяч запасных больничных коек. Не нужна нам также и запасная служба здравоохранения. Мы не обсуждаем здесь такую NHS, которая могла бы без каких-либо экстренных мер справиться с пандемией, равной по масштабам коронавирусной. Однако в ситуации кризиса любые, даже самые незначительные, объёмы дополнительной коечной мощности могут оказаться чрезвычайно полезными.
Представим себе, что́ можно сделать, располагая некоторым количеством пустующих больничных коек. Службе здравоохранения, которая может постоянно поддерживать 85% занятых коек вместо 95%, потребуется дополнительно 14000 коек по всей Англии. Может показаться, что это много — однако это всего лишь вернёт нас к ситуации 2010-11 гг.
Одна из проблем, возникших с началом кризиса, заключается в том, что в больницах не хватает места, чтобы изолировать многочисленных пациентов, пока их тестируют на вирус. Обладая несколько большими площадями, можно было бы предотвратить значительное число случаев заражения коронавирусом в больницах. Если бы в больницах было больше физического пространства, то было бы проще оградить уязвимых пациентов от инфекции.
Дополнительная коечная мощность приобретает крайне важное значение в периоды, когда потребность в больничных местах резко возрастает. Считается, что пациентам с Covid-19, подключённым к аппаратам ИВЛ, требуется провести в среднем 16 дней в палатах интенсивной терапии. Предположим, что этот кризис продлится, по оптимистическим оценкам, 150 дней. В таком случае каждую дополнительную больничную койку можно использовать, чтобы вылечить в среднем чуть более девяти пациентов. Всего лишь 100 дополнительных коек — это 937 вылеченных пациентов.
Действия британского правительства во время кризиса во многом определяются способностью обеспечить дополнительные «пиковые» мощности. Прямо сейчас правительство в пожарном порядке пытается изыскать больше аппаратов ИВЛ. В здании выставочного центра ExCel в лондонских доках, напоминающем ангар, уже развёрнут первый госпиталь системы «Найтингейл», которую применяют военные. Он рассчитан на 500 коек, а в случае необходимости это число возрастёт до 4000. Тем не менее, найти медицинское оборудование пока что проблематично. Военным медикам приказано быть готовыми к отправке в такие госпитали.
Располагать доступной коечной мощностью во время кризиса, подобного нынешнему, означает иметь больше времени — речь идёт о нескольких днях, возможно, о неделе — для того, чтобы успеть мобилизовать резервы. Прямо сейчас, учитывая, сколько всего необходимо сделать, это большой промежуток времени. А в перспективе, по окончании кризиса, это означает, что карантин может быть снят раньше.
Однако, что ещё более важно, если больничная система работает с бо́льшим числом свободных коек, то это также означает, что в ней занято большее число сотрудников, и у вас есть больше рабочих рук: в настоящий момент наиболее узкое место — это недостаток обученного персонала. В системе здравоохранения перед началом пандемии не хватало около 100 тыс. сотрудников.
В ситуации кризиса даже незначительные резервы могут иметь огромное значение. Так почему же у нас нет свободных коек?
Одержимость эффективностью
Можно понять то постоянное раздражение, которое NHS вызывает у Казначейства. NHS — это, прямо скажем, бездонная бочка. Да, мы действительно тратим большие суммы на здравоохранение — и у министерства финансов складывается впечатление, будто служба здравоохранения полагает, что её в любом случае выручат. Великобритания стремится к тому, чтобы затраты не вышли из-под контроля по мере того, как население стареет: расходы на здравоохранение производятся за счёт прочих государственных расходов.
Их доля возросла с примерно 13% ВВП в 1997 г. до 19% сегодня.
Министры и чиновники беспрестанно изыскивают способы, как сделать здравоохранение более эффективным. Они опасаются убеждённости директоров больниц в том, что их всегда выручат, в результате которой они не воспринимают угрозы властей всерьёз. Несколько лет тому назад один из крупных чиновников Казначейства сказал мне, что финансовый голод, в котором держат NHS, есть что-то наподобие «имитации утопления»: они хотят, чтобы больницы ощущали себя на грани банкротства, чтобы заставить их действовать со всё возрастающей эффективностью.
NHS пережила тяжёлое десятилетие, как и все государственные службы. Но эта проблема имеет более глубокие корни. Зацикленность на эффективности долгое время представляла собой сущность политики в отношении NHS. Например, в Англии для NHS провозглашалась «оплата по результату». Однако здесь вкрадывается неточность: в действительности же оплата зависит от количества вылеченных пациентов.
В качестве примера: в правилах для больниц от 2012 г. указано, что медицинское учреждение получает «119 фунтов за амбулаторное обслуживание пациента в акушерском отделении и 5323 фунта за операцию на коленном суставе». Это означает, что больницы ничего не получают за резервную коечную мощность, им платят исключительно за использованную мощность. Такой характер финансирования препятствует простою коек и поощряет персонал к тому, чтобы работать с максимально возможным показателем использования.
Найджел Эдвардс, руководитель медицинского центра Налфилд (Nullfield Trust), утверждал, что Казначейство «придавало особое значение тому, чтобы ограничивать доступ на медицинские факультеты и в ординатуру. Ограничение доступа к медицинским факультетам и школам медсестёр, а также скупое краткосрочное финансирование уже давно используются для того, чтобы держать под контролем расходы на здравоохранение».
Короче говоря, чем меньше будет медицинского персонала, тем меньше придётся тратить средств на здравоохранение.
А. Чарльзворт указывала: «В основе собственно британского подхода к политике в области здравоохранения лежат опасения по поводу того, что у экономистов называется „спросом, вызванным предложением“». Они боятся того — и эти страхи отчасти вызваны американским опытом — что, если нанять больше врачей, у которых будет больше оборудования, то, в итоге, придётся лечить больше пациентов. Однако она добавляет: «В европейских странах инвестируют в увеличение производственной мощности; тем не менее, там не зафиксировано неконтролируемого роста затрат на здравоохранение».
Итак, выбор этого подхода обосновывается причинами, специфичными для сферы здравоохранения. Но, по правде говоря, эта зацикленность на эффективности встречается повсеместно. Тяга к ней понятна для министерства финансов — в конце концов, контроль над расходами есть его основная функция. Однако, как, скорее всего, выяснится в ходе кризиса, стремление к эффективности вместо наращивания потенциала или увеличения полезности может оказаться недальновидным.
Лорд Уиллеттс, крупный чиновник и бывший министр финансов, рассматривает Казначейство как организацию, одержимую тягой к высоким показателям использования: «Если бы Казначейство назначили управлять трассой М25 [лондонская кольцевая дорога], оно бы выделяло средства только на то, чтобы машины двигались по ней со скоростью 70 миль в час бампер к бамперу, безо всякого свободного места между ними».
В казначейском руководстве для чиновников, принимающих решения о выделении бюджетных средств, упоминаются «резервные мощности», однако только в том ключе, что их нельзя распродавать; «надлежащая практика использования резервных мощностей заключается в том, чтобы извлекать из них коммерческую прибыль в государственных интересах».
В Великобритании это нескончаемое стремление к эффективности тесно связано с идеями, известными под названием «Нового государственного управления» (New Public Management). В своей основе эта совокупность идей сводится к тому, чтобы заставить государственные службы делать больше за меньшую плату — либо повышать качество государственных услуг без увеличения бюджетных расходов, либо же сокращать для них финансирование. И в этом нет ничего страшного: в конце концов, в основе этих идей лежит представление о том, что мы можем действовать более эффективно.
Механизмы, которые при этом используются, хорошо известны британским избирателям; вместо того, чтобы лишать крупные монополии грантов, вы держите их в напряжении. Вы прибегаете к возможности выбора, конкуренции и прочим рыночным инструментам, таким, как оплата по результату, чтобы убедиться, что они изо всех сил стараются потратить каждый фунт с пользой. С целью поддержания высоких стандартов вы вводите рейтинговые показатели и осуществляете проверки, вы привлекаете частных подрядчиков в тех случаях, когда действующие государственные службы не справляются.
Этот замысел возник с началом эпохи тэтчеризма — попытаться управлять государством примерно так же, как бизнесом. Немало велось вполне открытых разговоров о том, чтобы воспринимать граждан как потребителей.
С тех пор, как в начале 80-х гг. был дан старт этой программе, много воды утекло. Эпоха Блэра поменяла политический вектор — однако стремление к эффективности сохранилось.
Лорд Макферсон, оставивший пост главы Казначейства в 2016 г., говорил: «В постидеологическую эпоху политики уже не обсуждают вопросы вроде „надо ли национализировать Бритиш Стил“. Вместо этого они обсуждают, как… „дать им всё, что им хочется, и в то же время снизить для них налоги“».
В результате на протяжении последних 40 лет у британского государства выработалась боязнь перед избыточностью. Джилл Раттер, бывший сотрудник Казначейства, ныне преподающий в Королевском колледже Лондона, утверждал: «Мы ожидали, что наши департаменты будут ежегодно повышать эффективность расходования текущих бюджетных средств на полтора процента. Однако даже теперь нам не до конца понятно, за счёт чего происходило это повышение. Но, как можно себе представить, в первую очередь ликвидировались всевозможные резервные мощности».
Даже на протяжении последних 20 лет, когда можно было свободно расходовать средства, на организации оказывалось серьёзное давление с целью продемонстрировать, что капитал используется разумно. Наиболее значительная британская программа капиталовложений была разработана во время 10-летнего пребывания Гордона Брауна на посту канцлера Казначейства [в 1997-2007 гг.]. Но и эта программа была не особо щедрой, если сравнивать с европейскими странами.
Гэвин Келли, долгое время работавший советником Брауна, говорил: «У нас было два противоположных мотива. С одной стороны, мы стремились инвестировать значительные объёмы капитала. Это было правильно, так как позволяло нам содержать общественные здания и поддерживать работу государственных служб. С другой же стороны, как продемонстрировать обществу, что средства тратятся разумно?.. В 2000-х годах я участвовал в составлении различных отчётов по эффективности расходования средств… и мне надо было так или иначе показать, что вложенные средства тратятся с умом».
Спустя 10 лет после того, как Гордон Браун покинул Даунинг стрит, возросший спрос на услуги, повышение плановых показателей и практика платы за результат вынудили больницы предоставлять ещё больше услуг.
Однако под влиянием режима жёсткой экономии, поддерживаемого как консерваторами, так и коалиционным правительством, служба здравоохранения проделала всё это без того, чтобы нарастить необходимую мощность. NHS, фактически, распродала треть принадлежавшей ей земельной собственности для того, чтобы спектакль мог продолжаться: в конце концов, земельная собственность — это некоторая резервная мощность. Она могла бы пригодиться когда-нибудь в будущем, но не прямо сейчас — так что от её пустили с молотка.
Такой подход порождает проблемы, которые наиболее остро стоя́т перед системой здравоохранения — но не ограничиваются ею. Когда в 2019 г., во время крупного пожара в студенческом общежитии в Болтоне, на место прибыли Манчестерская пожарная команда и служба спасения, то для тушения потребовались 40 пожарных машин. Той ночью на некоторое время во всём городе осталась только одна незадействованная пожарная помпа.
Вот к чему мы пришли: государство управляется на пределе возможностей. Энди Бёрнем, мэр Манчестера, заявил, что проблема отчасти вызвана тем, что в Британии существуют общегосударственные нормы финансового контроля, но нет общегосударственных норм безопасности. Он сказал мне: «Разве из этого не ясно, что у нас нет стандартов пожарной охраны?»
Когда его попросили повысить финансирование противопожарной службы, он спросил у чиновников: «Хорошо, какова же рекомендуемая численность пожарных бригад на 1000 человек населения, или, скажем, на 10000? Ах, таких рекомендаций нет и в помине. И это, знаете ли, вызывает только один вопрос: „Что-о-о?!“»
Обзавестись резервными мощностями с технической точки зрения нетрудно. Вам нужно всего лишь потребовать, чтобы больницы планировали бюджеты и деятельность исходя из заполненности в 85%. Но тут вас ограничивает политика. Каждый лишний фунт на вес золота. Однако люди, привычные к такому подходу, не видят иного выхода. Келли утверждает, что обладание «значительными» излишками представляется «противоречащим сложившейся культуре» большинству чиновников Уайтхолла.
Большинству — но не всем.
Избыточность, или запас прочности
Многие британцы наверняка помнят пожарные машины Bedford RLHZ Self-Propelled Pump, более известные под названием «Зелёная богиня». Эта машина, разработанная в 50-х годах прошлого века, представляет собой грузовик с платформой, на которой располагаются цистерна и помпа. Она регулярно попадалась на глаза публике здесь и там. Во время борьбы с пожарами за рулём этих машин сидели военные. Парк из более чем 1000 таких автомобилей поддерживался в состоянии готовности.
«Зелёная богиня», в последний раз сошедшая с конвейера в 2002 г., медлительна и безыскусна. В ней не было даже простенького радио, и до места пожара такие машины добирались в сопровождении полиции. Но содержать такие простые и незамысловатые машины было, тем не менее, полезно. Ещё в 60-х годах, в случаях, когда пожарные бригады были заняты тушением крупного пожара, «Зелёные богини» оказывались на подхвате.
Однако прямое предназначение этих машин было гораздо более суровым. В начале 50-х годов британское правительство предполагало, что вероятная ядерная война принесёт всеобщее разрушение. Тогда, в начале ядерной гонки, предполагалось, что удар по стране оставит её наполовину в руинах, и в таком состоянии придётся вести конвенциональную войну против СССР. Следовательно, Британии могли потребоваться подобные машины на «домашнем» фронте.
«Зелёные богини» хранились в ангарах, готовые выступить в качестве водяных насосов для обеспечения водой городов, разрушенных в результате ядерного удара. Их можно было бы направить на замену уничтоженным городским пожарным бригадам.
Эти старые пожарные машины приведены здесь в качестве примера для того, чтобы указать на их необычную роль в британской истории: они представляли собой избыточные мощности. Их держали на всякий случай. Во многом символично, что британское правительство решило продать «Зелёные богини» в 2004 г. Эту дату можно считать поворотной точкой, когда старые представления о запасе прочности окончательно канули в лету.
Однако история с «Зелёными богинями» показательна и по другой причине. Если дело затрагивает вопросы национальной безопасности и обороны, то мы подходим к проблеме избыточности иначе, чем при оценке всех прочих рисков. Как только нам становятся нужны запасные пожарные машины на случай войны против Советского Союза, то они у нас появляются — даже если мы их не используем в течение более чем полувека.
Правительство в принципе считает, что избыточность — нормальное дело в вопросах обороны. В 2012 г. Филип Хэммонд, будучи министром обороны, рассказывал журналистам во время интервью: «Меня недавно спросили: положим, мы хотим разместить истребитель „Тайфун“ в некоторой точке в Великобритании — во что нам это обойдётся? Я ответил, что нам потребуется разместить четыре самолёта и 60 механиков».
«Меня спросили: а для чего нам четыре самолёта? Видите ли, вы говорите про один истребитель, но мы всегда предпочитаем располагать двумя, и нам на всякий случай нужен запасной самолёт, а четвёртый нужен на тот случай, если с запасным внезапно что-то случится».
«А если вы теперь обратитесь к фирме G4S [крупный гражданский подрядчик правительства], то они, располагая самолётом, посадят в кабину сразу двух парней на тот случай, если что-нибудь произойдёт. Это совершенно иной способ мыслить и действовать».
Дело, отчасти, заключается в том, что мы, разумеется, понимаем: цель наших вооружённых сил — быть готовыми к худшему. Это та область, в которой государство несомненно должно быть готово к любому возможному исходу, и здесь избыточность вкупе с запасом прочности совершенно необходимы.
Сэр Лоуренс Фридман, эксперт по стратегическому планированию и бывший член комиссии Чилкота по «Иракскому расследованию», говорил: «Если бы я проводил это расследование, то, очевидно, обеспеченность ресурсами была бы первой вещью, на которую я обратил бы внимание».
Итак, альтернатива у нас перед глазами. Государство, в котором основа обеспеченности ресурсами на случай непредвиденных обстоятельств заключена в чековой книжке Казначейства — и, с другой стороны, армия. Не надо недооценивать «пиковый» потенциал этих двух подходов: мы ещё можем разработать, произвести и внедрить аппараты ИВЛ, используя их комбинацию. Ведь армия, в первую очередь — это логистические операции.
Сэр Лоуренс отмечал: «Я уже доказывал, опираясь на австралийский опыт борьбы с пожарами, что нам необходима многочисленная армия… Наше участие в Иракской войне было практически свёрнуто из-за борьбы с пожарами в 2002 г., когда солдаты потребовались для того, чтобы водить „Зелёные богини“».
Но это практически всё, что может сделать армия. Нам нужно научиться воспринимать национальный реестр рисков всерьёз. И было бы ошибочным полагать, что следующий крупный кризис будет походить на нынешний. Мы не хотим сражаться в последней войне.
Сейчас мы находимся в затруднительном положении из-за того, что мы неправильно оценивали баланс рисков начиная с 2000-х годов, рассматривая грипп как единственную возможную угрозу пандемии и недооценивая инфекции наподобие SARS. К сожалению единственный урок, который мы извлекли из ситуации 2009-10 гг., заключался в том, что лучший способ справиться с пандемией — это запастись вакцинами и лекарствами.
Билл Морган, занимавший пост советника министра здравоохранения в 2010-12 гг., говорил мне: «Задним умом мы, конечно, крепки, но всё же было несколько тревожных сигналов, на которые нам следовало бы обратить внимание. Мы продолжали исходить из предположения, что пандемия, с которой нам придётся бороться, будет вызвана вирусом гриппа, хотя SARS и MERS были коронавирусами. Возможно, именно поэтому мы возлагали слишком большие надежды на наши запасы антивирусных препаратов, [не помогающих против коронавируса]».
Если бы вместо этого мы задумались о повышении универсального запаса прочности, то наши дела шли бы не так плохо. Лучшей стратегией было бы поддерживать более высокую коечную мощность в отделениях интенсивной терапии, что помогло бы справиться со вспышками множества заболеваний. Пандемия 2009-10 гг. преподала нам жестокий урок, показав, что противодействие пандемии заставило нашу службу здравоохранения работать на пределе возможностей, несмотря на то, что это был грипп.
Энди Бёрнхем, занявший пост министра здравоохранения летом 2009 г., за три дня до официального объявления эпидемии свиного гриппа, говорил: «Я едва ознакомился с этой ситуацией, и почти сразу же оказался в эпицентре… всей той работы, которую пришлось проделать за те летние месяцы… Более всего я боялся, что нам не удастся обеспечить достаточное число коек [в палатах интенсивной терапии]».
Морган добавлял: «Зимой 2010 г., в самый разгар эпидемии, у нас стали заканчиваться места в отделениях интенсивной терапии. С тех пор мы увеличили их число, однако нам следовало бы позаботиться о создании запаса аппаратов ИВЛ на случай чрезвычайной ситуации». Одна из проблем, выявленных в ходе учений «Лебедь», заключалась в недостаточной коечной мощности отделений интенсивной терапии.
Нам нужен более широкий подход в вопросах обеспечения больниц медицинским оборудованием на случай «пиковой» потребности в нём. Речь идёт не только об аппаратах ИВЛ, но также о тестовом оборудовании, питании, перевязочных материалах, службе удаления отходов, моргах, инфузионных препаратах, антибиотиках, успокоительных и паллиативах. Мы не знаем, какой будет следующая пандемия. Нам не следует строить планы, опираясь единственно на опыт уже случавшихся кризисов.
Нам нужно обратить более пристальное внимание на цепочки поставок — и убедиться в том, что мы можем в сжатые сроки нарастить производство лекарств и медицинского оборудования; текущий кризис уже привёл к ограничению экспорта по всему миру.
И да, нам нужно обращать внимание не только на здравоохранение. Прошло уже 12 лет с момента финансового кризиса, вызвавшего внезапный спад в мировой экономике; стоило бы поинтересоваться у Казначейства, почему у него до сих пор под рукой нет инструментов, при помощи которых можно было бы быстро доводить деньги до населения. Они вряд ли могли предвидеть этот кризис, но почему же так плохо разработан инструментарий по противодействию всякому кризису?
И, в конце концов, мы нуждаемся в действующих резервах, постоянно готовых и находящихся в рабочем состоянии. Сколько бы оборудования мы ни заготовили на случай «пиковой» потребности, нам обязательно нужен персонал, чтобы работать с ним. Нельзя хранить на складах запасных врачей и медсестёр.
Но, что бы ни случилось в ближайшее время, это будет касаться не только системы крупных медицинских центров. Пациентам, которых в оперативном порядке выпишут из больниц в ближайшие недели, потребуется помощь со стороны системы социальной поддержки, страдающей от недостатка ресурсов ещё больше, чем здравоохранение. Она медленно увядала на протяжении длительного времени, не получая достаточного финансирования. В ближайшее время в обществе могут возникнуть крайне серьёзные проблемы.
Осознаём мы также и опасность того, что служба участковых врачей у нас доведена до крайне плачевного состояния. Участковые врачи — первые, кто экстренно реагирует на вирус: они организуют «горячие» пункты сбора для пациентов с подозрением на Covid-19 и посещают больных на дому.
Но они так же переутомлены и страдают от недостатка ресурсов. Треть наших участковых врачей старше 50 лет, и они находятся в группе риска. Уже умер доктор Хабиб Заиди, участковый врач из Эссекса — он пал жертвой своего профессионального призвания.
Макферсон говорил: «Я убеждён, что будет проведено множество расследований и что мы придём к выводу о необходимости выделения большего количества ресурсов на NHS. И, если у правительства осталось хоть немного здравого смысла, оно воспользуется этой возможностью, чтобы ввести налог на здравоохранение».
Гэвин Келли, бывший советник Гордона Брауна, заявил: «Возможно, происходящее сейчас станет настолько переломным, что оно изменит наше мировосприятие на долгое время».
Возможно.
Крис Кук (Chris Cook)
Перевод с английского Виктора Журавлёва
Оригинал: https://members.tortoisemedia.com/2020/03/30/chris-cook-coronavirus-nhs-at-capacity/content.html
[1] Исходная статья была опубликована 30 марта 2020 г. — Прим. перев.
[2] В оригинале: Imperial hospital trust. Видимо, имеется в виду Imperial College Healthcare NHS Trust. — Прим. перев.
