Электронная медицина как неолиберальный проект
Цифровизация стремительно охватывает всё новые сферы социально-экономической и политической жизни общества. Одним из последних нововведений стала электронная медицина (Ehealth). В программном документе Европейской Комиссии от 2012 года «Инновационное здравоохранение XXI века» электронная медицина определяется как «использование ИКТ в продуктах, услугах и процессах здравоохранения в сочетании с организационными изменениями в системах здравоохранения и новыми методами для улучшения здоровья граждан, эффективности и продуктивности медицинских услуг, а также для повышения экономической и социальной значимости здоровья». В качестве мотивов внедрения электронной медицины в Европейском Союзе названый документ определяет: 1) старение населения Европы, и 2) стремление использовать рыночный потенциал. В частности ожидается, что совокупные расходы на здравоохранение за последующие 50 лет могу возрасти на 1,3 % ВВП. При этом доля работающего населения будет снижаться, а неработающего расти, нарушая экономический баланс системы. С другой же стороны, прогнозируется стремительный роста рынка телемедицины, открывающий новые возможности, как для частных предпринимателей, так и для (супра)национальных бюджетов.
Отличительной особенностью нового подхода является акцент на вне-институциональные контексты и ресурсы поддержания и улучшения здоровья граждан. В частности, как указал британский социолог Андрю Вебстер в книге «Здравоохранение, техника и общество», основная идея электронной медицины состоит в перемещении как можно большего числа мероприятий, связанных с поддержанием и улучшением здоровья (до 90%), за пределы системы здравоохранения. Стремительно увеличивается объём соответствующих технических инноваций, включая электрoнные платформы для поиска и валидизацию медицинской информации, социальные сети пациентов, врачебные онлайн консультации, средства мобильного мониторинга физиологических параметров организма («мобильное здоровье»), системы локального стационарного мониторинга («умные дома») и т.п. Институциональная медицина активно внедряет цифровизацию администрирования (электронные журналы пациентов, электронные систему планирования и бронирования), телемедицину (телерадиологию, теледермотологию) и инвестирует в развитие искусственного интеллекта для принятия клинических решений. Правительствами заявляется, что развитие электронной медицины позволит оптимизировать затраты на здравоохранение.
При этом понятно, что расходы на поддержание и улучшение здоровья не испаряются, а перекладываются с государства на плечи самих граждан. И это не какая-то скрытая агенда. В документе «Видение 2025», принятом Шведским министерством социальных дел в 2016 году, чётко указано, что «[п]ри различных типах цифровой поддержки речь идет об использовании собственных ресурсов пользователя, клиента и пациента для достижения таких важных ценностей, таких как улучшение здоровья, более активное участие и самоопределение».
Другими словами, если гражданин сам поставил себе диагноз (используя разные информационные платформу и мобильные приложения) и сам выбрал лечение, которое ему по-карману, это и есть свобода, субъектность, демократия, возможность к самоопределению. Но речь идёт как раз о тех ресурсах, которых не хватает уязвимым слоям населения (пенсионерам, малоимущим, людям с ограниченными возможностями и хронически больным), тем, у кого нет денег на смартфон последней модели, кто испытывает трудности в использовании электронных технологий или не имеет стабильного доступа к сети. Но и не только им. В Великобритании, как подсчитал Вебстер, в 2007 году 2,3 миллиона человек зависели от неформального / семейного ухода, а к 2050 году ожидалось, что 1 миллион граждан будут вынyждены полностью оставить работу или работать неполный день, ухаживая за больными родственниками. Уже в 2007-ом году неформальные опекуны / родственники больных совокупно расходовали сумму, равную годовому бюджету Национальной службы здравоохранения.
В целом, картина получается не очень радостная и сложилась она в связи с углубляющимися социально-экономическими и политическими трансформации Европейских систем. Таких изменений несколько:
- Глобализация рынка
На фоне нарастающей глобализации капитализма формируются новые глобальные рынки, включая рынок товаров и услуг в сфере здоровья и здравоохранения. На сегодняшний день большинство транснациональных корпораций предлагают и продвигают по всему миру такие товары и услуги.
- Политика жесткой экономии
Последние несколько лет в Европе активно проводится так называемая «политика жёсткой экономии» (austerity politics) — уменьшение расходов на социальные нужды населения в связи с, как утверждается, дефицитом национальных бюджетов. Так в Великобритании, по свидетельству Вебстера, активно идёт аутсорсинг, коммерциализация вторичных услуг (скорая помощь, парковки при больницах, стоматология) и постоянно изобретаются методы снижения расходов на здравоохранение.
- Неолиберализация здравоохранения
В систему государственного здравоохранения всё более активно внедряются корпоративные неолиберальные методы и идеология, при внешнем сохранении прежних форм и риторики коллективного подхода. Этот феномен социологи уже окрестили «институционным наслоением» (institutional layering). Институциональное наслоение проявляется, например, в том, что государственные медицинские учреждения всё больше ориентируются на коммерциализацию. Складывается парадоксальная ситуация: граждане финансируют здравоохранение через систему налогообложения, а потом ещё и становятся объектами получения прибыли.
- Смена парадигмы здравоохранения
Как указывал ещё Фуко в современном обществе внимание государства сместилось с управления индивидами на менеджмент населения, то что он назвал «биополитикой». Биополитика часто означает менеджмент рисков, и фокус внимания направлен на предотвращение нежелательных явлений на ранних стадиях. В этой сетке координат то, что полезно для поддержания населения, не всегда совпадает с интересами отдельных людей. Более того, как указывает Вебстер, в последние десять-пятнадцать лет в медицине произошла смена парадигмы: смещение акцента с «лечения и излечения» на «управление и поддержку». Новый подход часто аргументируется старением населения и увеличением числа хронически больных, а также стремлением демократизировать здравоохранение путём наделения пациентов более активной ролью. Однако фактически речь идёт о сужении сферы ответственности государства и медицинского сообщества.
Британский социолог Никлас Рос обозначил это явление «респонсибилизацией» – «демократизацией сверху», означающей, по сути, индивидуализацию рисков. В здравоохранении респонсибилизация ознаменовалось переходом от так называемого «подхода, центрированного на пациенте» («patient-centred care»), когда несколько врачей собирались вокруг одного пациента для комплексного обследования/лечения, к «самозаботе» («self-care»). Самозабота представляется проявлением демократизации сферы здоровья.
- Коммодификация здоровья
Респонсибилизация конструируется новыми дискурсами о здоровье. Как отмечает в своей книге Вебстер, здоровье всё чаще представляется «индивидуальным капиталом» или товаром (то, что можно продать на рынке), а не «общественным благом». Кроме того постулируется, что индивиды имеют практически полный контроль над своим здоровьем, и, прежде всего телом. Они могут не только поддерживать оптимальное тело/здоровье, но и улучшать его правильным выбором образа жизни. Чаще всего это выглядит так: питайся экологическими продуктами, ходите в спортзал, занимайтесь йогой и всё будет в порядке; другими словами, здоровье – это ваш личный выбор. И, конечно, есть армия коммерческих тренеров и экспертов, всегда готовых помочь с «правильным» выбором.
- Медицинский промышленный комплекс
Происходит формирование Медицинского промышленного комплекса (МПК). Вебстер ввёл этот термин по аналогии с ВПК (военно-промышленным комплексом или то, что на западе иногда называют «глубинной властью»/ deepstate). Медицинский промышленный комплекс включает три актора (бизнес/ промышленность, государство и академию), интересы которых всё более конверегируют. Во-первых, происходит быстрый рост рынка услуг в сфере здоровья и усиление роли крупных компаний. Во-вторых, государство пытается снизить затраты на медицинские исследования и здравоохранение за счет индивидуализации здоровья, аутсорсинга и побуждения академических исследователей искать деньги у частных грантодателей. Последнее усугубляет корпоратизацию академии и формирование рыночной культуры, а также влечёт коммодификация медицинской информации.
В целом, одной из основных функций МПК является облегчение доступа коммерческих организации к общественным/ государственным ресурсам. Существует прогноз, что академия может в скором времени потерять свою позицию в этом трёхстороннем «партнёрстве», поскольку: 1) исследовательские возможности и ресурсы крупных корпораций начинают превосходить академические, и 2) с приходом больших данных наука может вообще потерять свою значимость. Как аргументировал Роб Китчин в статьe «Большие данные, новые эпистемологии и сдвиги парадигм», в будущем пропадёт потребность как в методологии, так и в теории; реальность можно будет изучать путём её непосредственной регистрации.
- Трансформация демократии в эпистократию
Формирование Медицинского промышленного комплекса стало возможным в связи с трансформацией демократии в «эпистократию»(«эпистема» с греческого «знание»). Термин интерпретируется по-разному. В рамках исследовательской традиции «Наука, технология, общество» (STS) эпистократия трактуется как нарастающее отстранение масс от сферы принятия решений. Граждане приглашаются только в качестве генераторов новых идей и социально-технологических инноваций. Власть же выбирает из этого множества те инновации, которые ей удобны и сама формирует политику. Медицинский промышленный комплекс, куда представители гражданского общества никаким образом не включены, как раз и отражает эту трансформацию общественно-политического порядка.
Каковы же эффекты политики электронной медицины с точки зрения критического подхода, обозначенного в работе Вебстера и других аналитиков:
- Происходит перераспределение экономических ресурсов. Согласно марксистской традиции представленная ситуация может быть определена как новая волна «примитивной аккумуляции», характеризующаяся апроприацией собственности (чаще всего общественной) и маркетизацией новых сфер с конечной целью поддержания нормы прибыли. В контексте нарастающего экономического кризиса общественные ресурсы социальных государств Европы становятся особо привлекательными для глобального капитала, а сфера здоровья открывается новым рынком с практически гарантированным доходом.
- Нарастет де-институализация здравоохранения;бремя и затраты на поддержание здоровья всё больше ложатся на самих граждан. Подобное развитие событий проблематизирует социально-политический контракт (контракт налогоплательщиков с государством) и неизбежно влечёт усиление социальных неравенств.
- Формируются новые властные отношения в самой системе здравоохранения: усиливается влияние не-медиков (статистов, ИТ-специалистов, экономистов, менеджеров), меняется динамика отношений врач – пациент (потребитель). Подобные трансформации могут в дальнейшем вести к изменению контента и статуса медицинской профессии.
- Возрастают риски технологических сбоев с размытой областью ответственности за их последствия. Внедрение инновации происходит по-большей части хаотически, что нередко ведёт к нестыковкам между технологическими системами, увеличивает вероятность технологических сбоев и нецелевого использования данных. Однако, при недостаточности или фрагментарности правовой базы и сложных партнёрских схемах всё труднее установить сферы ответственности за возможные ошибки и нарушения. Скандальный скучай, по сообщениям британской прессы, произошёл пару лет назад: по условиям некоего партнёрского соглашения Национальная служба здравоохранения передала частной кoмпании медицинские данные более 1,5 миллиона пациентов, включая информацию о ВИЧ-статусе, химических зависимостях и т.п.
Ну и само главное, уже в 2012 году упомянутый ранее програмный документ Европеской Комиссии признал, что доказательств экономической эффективности электронной медицины не найдено, а государственные затраты на создание электронных систем очень высоки. На практике это может означать уменьшение бюджета для реальных нужд медицинского обслуживания.
Итак, электронная медицина самым интимным образом связана с политикой неолиберализма. Как аргументировалось в данной статье, электронная медицина характеризуюется де-регуляцией, приватизацией, аутсорсингом и «управлением через свободу» (респонсибилизацией). Она направлена, как указал Вебстер, не столько на улучшение качества медицины и медицинских услуг, сколько на оптимизацию менджмента ресурсов здравоохранения. И вопрос, конечно, в чьих интересах эта «оптимизация» осуществляется.
Лика Родин
