Почему российский законодатель, касаясь возможности посещения медицинских стационаров, вспомнил даже о священниках и адвокатах, но забыл о родственниках пациента? Кто в действительности отвечает за контроль в сфере охраны здоровья? Как за нарушение медицинского режима пациента смогут «наказать рублем»? И кто же на самом деле выиграет от ожидающихся нововведений в области здравоохранения? Об этом и многом другом обозревателю Рабкор.ру Михаилу Нейжмакову рассказал президент «Лиги пациентов», сопредседатель Всероссийского союза пациентов Александр Саверский.
Священник и адвокат вместо родственников пациента
Александр Владимирович, 28 мая этого года прошел Первый Всероссийский конгресс пациентов. Как Вы оцениваете итоги его работы?
Этот конгресс превзошел наши ожидания. Во-первых, потому что вместо сорока организаций на нем было представлено почти сто. Формально чуть больше 200 человек приняло участие в конгрессе. Это были представители пациентских обществ, страховых компаний, Академии наук. Особенно приятно, что на конгрессе выступили замминистра здравоохранения и социального развития Вероника Игоревна Скворцова, руководитель Росздравнадзора Е.А.Тельнова, глава Комиссии по здравоохранению и экологии Общественной палаты РФ Евгений Евгеньевич Ачкасов. Большим сюрпризом был не только визит Вероники Игоревны, но и ее выступление, где она сказала, что текст подготовленной нами Декларации был внимательно изучен. По ее словам, Минздравсоцразвития пришло к выводу, что проект закона «Об охране здоровья», который готовится в ведомстве вместо ныне действующих Основ законодательства об охране здоровья граждан, в правовых вопросах совпадает с подготовленной нами Декларацией. Их готовность к взаимодействию была неожиданной, потому что в последнее время все экспертное сообщество, включая пациентские общества, испытывало дефицит общения с министерством.
Какие положения Декларации Вы назвали бы ключевыми?
Европейское сообщество для себя принимает 14 пунктов, часть из которых для нас являются новыми – например, право на уважение времени пациента. Оно предполагает, что стандарты должны предусматривать временной интервал, в течение которого должна быть оказана медицинская помощь. Если эта норма не выполняется, пациент должен иметь право выбора и если он воспользовался платными медицинскими услугами, государство должно компенсировать ему затраченные средства. Основной набор прав всем нам известен. Это право на информирование, на согласие на медицинское вмешательство, на профилактику заболеваний, на исключение боли (в амбулаторном звене часто не доступны обезболивающие, так как эта сфера просто не урегулирована), право на безопасность, достойную заработную плату врача. Ведь врач, не получающий достаточно денег, может нарушать права пациента, ставить его в различные негативные ситуации в том числе и потому, что государство не демонстрирует уважения к его профессии.
Новыми для нас правами являются права родственников, так как в нашем законодательстве родственники пациентов лишены каких бы то ни было прав даже на посещение своих родных, находящихся в стационарах. Ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья… указывает, что к пациенту имеют право доступа священнослужитель, адвокат – а родственник нет. Это конечно ненормально – о родственниках законодатель просто забыл. Также большое значение имеет право родственников на ознакомление с медицинскими документами в случае смерти пациента. Так как много конфликтов возникает из-за режима врачебной тайны, лишающего родственников пациента возможности ознакомиться с медицинскими документами близкого человека. Этот пробел необходимо устранять, так как родственники должны иметь возможность знакомиться с протоколами патологоанатомических исследований.
Кроме того, важна процедура защиты прав – так как многие права, прописанные в законодательстве, в действительности не работают. Мы считаем, что нужен Уполномоченный по правам пациентов, который будет информировать людей об их правах, разрешать во внесудебном порядке различные конфликтные ситуации, если возможно, осуществлять консультирование. Всем этим не будет заниматься здравоохранная прокуратура. Мы считаем, что этот важнейший орган (по аналогии с природоохранной прокуратурой) должен быть у нас создан.
Важнейший аспект – права обществ пациентов, которые должны иметь возможностей не меньше, чем общества защиты прав потребителей. Сюда должны войти права на проведение проверок, а также другие основополагающие вещи.
Один из важнейших пунктов – обязанность государственных органов принимать решения, касающиеся охраны здоровья граждан, в открытом режиме. Ни одно решение в сфере здравоохранения не может быть принято без проведения публичных общественных слушаний. В настоящий момент мы считаем, что не все новации в законодательстве делаются в интересах граждан. Необходим режим диалога между властями и экспертным сообществом, общественными организациями.
Надзор без контроля
Насколько известно, Вы в середине апреля приказом руководства Росздравнадзора были смещены с поста председателя Общественного совета по защите прав пациентов при этом ведомстве. С чем было связано такое решение?
Это устаревшая проблема. Сама функция защиты прав пациентов выходит за пределы полномочий Росздравнадзора. Более того, у него на сегодняшний день нет даже функции контроля за качеством медицинской помощи. Там не было серьезных разногласий, но по ряду замечаний можно было понять, что от нас ждали более мягкого подхода. Однако действовать мягче мы не могли, так как защита прав пациентов – проблема очень острая. Либо мы обостряем ситуацию, либо все проходит как оно есть. Потому что, когда речь идет, например, о платной и бесплатной медицине, мы призываем государство читать ст. 41 Конституции России, где написано, что медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Соответственно, нельзя же понимать эту статью по принципу: «бесплатно, но за счет граждан». Наше внимание к вещам такого уровня естественно вызывало некоторое недовольство со стороны Росздравнадзора. Последней чашей была наша пресс-конференции, состоявшаяся 1 апреля 2010 года, посвященная изменению типов государственных и муниципальных учреждений, которая предполагала, что все они, включая учреждения здравоохранения, имеют право оказания платных услуг, что напрямую противоречит Конституции. А еще мы критиковали проект закона «Об обязательном медицинском страховании», согласно которому полис медицинского страхования является документом, удостоверяющим право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи. Но ведь в 41-й статье Конституции говорится не о застрахованных лицах, а о гражданах. То есть постановка оказания медицинской помощи в зависимость от наличия полиса также является нарушением Основного Закона. Как бы то ни было, было принято решение о моей отставке. Я совершенно спокойно к этому отношусь, так как моего статуса мне вполне достаточно. Мы с Росздравнадзором расстались вполне тепло.
Вы говорите, что у Росздравнадзора ограничены контрольные функции. А к чему тогда сводилась работа этого ведомства?
Изначально оно было сконцентрировано на проблемах фармацевтической отрасли. То, чем мы занимаемся – врачебные ошибки, недостатки системы оказания медпомощи – их не очень интересовало. Тем более, что с 1 января 2008 года функция контроля за медицинской помощью была передана на уровень субъектов федерации.
Другими словами в нынешней системе власти не существует органа, который бы отвечал на жалобы пациентов и реагировал на нарушения прав в сфере охраны здоровья?
Совершенно верно. Поэтому мы занимаемся этой проблемой, так как обращение к адвокату, при том, что профилирующих адвокатов практически нет, стоит больших денег. Судебный процесс может идти несколько лет, далеко не каждый человек способен это оплатить. То, что мы выигрывали подобные дела – это наши риски и огромный труд по сбору доказательств. Так работать практически невозможно, нужно ставить это на поток, иметь соответствующие технологии и специалистов. В таком масштабе это может позволить себе практически только государство, что и происходит в европейских странах. Может быть, поэтому Россия на 130-м месте в мире по уровню оказания медицинской помощи, а они на первых местах. У нас проблема в том, что практически нет ответственности за нарушения прав. Человек из-за врачебной ошибки становится инвалидом, а прокуратура по два-три года чешет затылок.
Врач – лечит, но не управляет
Как Вы можете оценить политику Минздравсоцразвития в последние годы?
Так как Концепция развития здравоохранения так и не была принята, действия этого ведомства представляются фрагментарными и часто не связанными друг с другом. Не существует диалога между обществом и системой здравоохранения. На нашем конгрессе мы наблюдали невидный доселе прорыв. Надеюсь, что это станет нормой.
Но пока остается много неразрешенных проблем. Представьте себе, что с 1 января 2013 года система Обязательного медицинского страхования (ОМС) инкорпорируется со скорой помощью. То есть для оказания помощи даже со стороны скорой нужен будет медицинский полис. Представьте: приезжает скорая и врачи вместо оказания медицинской помощи будут вынуждены шарить по карманам пациента в поисках полиса.
Также появляется право страховых компаний предъявлять иск к пациенту, если он нарушает медицинский режим. То есть, если человек прошел по улице без головного убора в прохладную погоду, к нему вполне может быть предъявлен иск. Дело даже не в том, правильный это посыл или неправильный. Дело в том, что страховая компания оказывается в уникальнейшей ситуации, когда, имея право предъявлять иск и к медицинскому учреждению, и к пациенту, она может вообще никому не платить. Будучи обязана оплачивать медицинскую помощь, она к тем, кому обязана платить, будет предъявлять иски – на весьма непонятных основаниях. Медицинский режим – весьма широкое понятие, подобные дела можно разбирать годами, крутя судебные решения то в одну сторону, то в другую. А деньги будут оставаться в руках страховых компаний. Такие вещи, конечно, вызывают удивление, и мы указывали на это, но до сих пор к нам не прислушивались. Дошло до того, что академик РАМН Андрей Иванович Воробьев призывал общественность поддержать заключение Лиги пациентов по проекту закона «Об обращении лекарственных средств», разработанного в Минздрасоцразвития. Я, честно говоря, был в шоке от этого: высокопоставленные врачи открыто поддержали «Лигу пациентов». Такой консолидации я не ожидал.
Тот факт, что нынешний руководитель Минздравсоцразвития Татьяна Голикова не является выходцем из медицинского сообщества, на Ваш взгляд, влияет на независимость и объективность руководства ведомства?
Врач – это человек, который лечит, а не управляет. Он не обязан уметь грамотно считать, знать вопросы экономики. Министерская должность складывается из целого ряда факторов. Я не считаю, что это недостаток Татьяны Алексеевны. Я, например, был жутко недоволен управлением господина Шевченко, хорошего врача, бывшего министром здравоохранения до Зурабова. Так что это не критерий. Другое дело, она – новый человек – вот о чем надо говорить – на ознакомление с отраслью тратит много времени и сил. И действительно Голикова потратила на изучение ситуации год. Это правильно – но с другой стороны, мы все год потеряли, пока она училась. Когда же она начал работать, мы все немножко вздрогнули, потому что здравоохранение – очень своеобразная отрасль. Даже учитывая многоканальность финансирования, когда одна услуга может быть продана в несколько источников одновременно. Посчитать количество денег в системе и переложить их на количество услуг из-за этого практически невозможно – каким бы сильным экономистом человек не был. То есть мы лишаемся возможности посмотреть, сколько услуг оказывается в системе здравоохранения, сколько это требует денег и сколько их надо.
Поэтому, на мой взгляд, государство недооценивает роль правовых механизмов. Учитывая, что в системе здравоохранения нет ни одного НИИ, занимающегося проблемам права, сегодня государство акцентировало внимание на экономических вопросах. А человеческие отношения измеряются не только в деньгах, и в России не было до последнего времени подобной монитористской культуры. К счастью, люди, которые обращаются к нам с жалобами, говорят: «Мне не важны деньги, но я не хочу, чтобы этот «врач» подходил к другим пациентам». Пусть будет лишение практики. А у нас административной ответственности в здравоохранении нет. И в результате вместо решения проблемы мы имеем перегруз информационного поля, где СМИ пишут о «врачах-убийцах», а врачи отвечают: «Мы не убийцы». Должна работать машина административной ответственности. Для врача дорога репутация. Одно административное решение, третье – и коллеги будут коситься на него. А там недалеко до запрещения занятия врачебной практикой. Одновременно система права прививает системе здравоохранения этику.
Страховщики в шоколаде
Основной недостаток федерального закона №83 (обычно называемый в прессе «законом о коммерциализации социальной сферы») Вы видите только в возможности расширения сферы платных услуг в государственной системе здравоохранения?
Не только. Благодаря этому закону государство уходит от субсидиарной ответственности за свои учреждения – в них останутся только стетоскопы и заработная плата на счетах больниц. Обанкротить больницу будет чрезвычайно легко. На ее месте появится какое-нибудь юрлицо «больница №2» и это будет нарушение основ гражданско-правовых категорий. Предприятие в гражданском праве – это имущественный комплекс. Если человек приходит в больницу и видит дорогое оборудование, большие площади и участки земли, он думает, что это принадлежит исполнителю услуг. А при ближайшем рассмотрении окажется – ничего подобного.
Еще более глубокая проблема – появление у системы государственного управления в сфере здравоохранения второго хозяина – заказчика платных услуг. Это все равно, что командующий армией будет выбирать – сопровождать ему «нового русского» на банкет или выполнять приказы главнокомандующего. Государственная система поставлена в зависимость от подобного выбора – деньги зарабатывать или выполнять государственные функции. Я как юрист не понимаю, что такое государственная услуга. Услуга, это гражданско-правовое понятие, в которой автономия воли обеих сторон при совершении сделки является ключевой. Государство же выполняет функции в интересах населения, основа которых – его власть, и там нет никакой автономии воли другой стороны. А тут получается, что государство властью начинает приторговывать. Границы подобных явлений всегда плывут в сторону денег. Так же как наше здравоохранение в 1996 году получило право оказания платных услуг, кроме тех, что входят в Программу госгарантий (а что туда входит – никто не может сказать). Например, рентген, конкретно, при пневмонии в Программе госгарантий не указан – и на этом основании ряд лечебных учреждений за рентген деньги берут.
Обратите внимание, за последние годы было издано несколько указов Президента, дающих право оказания платных услуг различным государственным структурам. Таможня с платными услугами – это нормально? Все это придумано экономистами, которые ничего не понимают в управлении государством: управление-правление-право, а не только лишь экономика.
В чем Вы видите основанные недостатки системы обязательного медицинского страхования в России?
Начнем с того, что полис ОМС был придуман в 1991 году по аналогии с западной моделью, когда в России еще и компьютеров-то не было. Сейчас он не нужен. Потому что все данные о нас зашифрованы и закодированы, при обращении за медпомощью запустить систему взаиморасчетов можно и без предъявления полиса. Вторая тенденция – это превращение страховщика в посредника между государством и государственным учреждением здравоохранения. Страховая компания на самом деле не несет никакого страхового риска. Проблема в том, что все страховщики со всеми медучреждениями по России договоров иметь не могут. Договор – тоже архаизм, он действует в границах определенной территории. Если я выезжаю за ее границы, где компания не имеет договора с ЛПУ, то рискую остаться без медицинской помощи. Когда появится настоящая система страхования, страховщик будет бегать за пациентом и появится страховой пакет. Сегодня же страховые компании борются за договор с лечебным учреждением, а не за нас, так как пациенты и так придут.
Еще одна проблема – одна и та же компания вправе осуществлять и контроль качества, и контроль объемов предоставляемых медицинских услуг. Контроль объемов – естественный интерес любой компании. Это приводит к удешевлению расходов. А вот контроль качества имеет противоположный эффект – ведь качественная услуга стоит дороже. Если я выявил недостатки качества – от этого может зависеть здоровье человека. Сегодня об этом не сообщается пациенту. Ведь если он узнает, то может не только потребовать дополнительного лечения, но и обратиться с иском в суд. Не только к лечебному учреждению – но и к страховщику, который должен заниматься организацией медицинской помощи. Считаю, что контроль качества и объемов не должен быть сосредоточен в одном лице. Сейчас туда предлагают добавить еще и страхование профессиональных ошибок врачей. Но очевидно, что это еще более прямой конфликт интересов. Страховщики опять будут все «в шоколаде», решать, что выгодно – оплатить страховку врача или внести плату за медицинскую помощь.
