Всеобщее медицинское обеспечение – за и против

© newyorker.com

В период экономического кризиса и вызванной им бюджетной экономии набирают остроту дискуссии вокруг массового бесплатного государственного здравоохранения. Апологеты коммерческого подхода к медицине, среди которых на постсоветском пространстве наиболее известен недавно почивший грузинский политик Каха Бендукидзе, выступают за передачу здравоохранения частному капиталу. Они утверждают, что предприниматели будут предоставлять медицинские услуги дешевле и лучше, чем неповоротливый монстр государственного здравоохранения, ликвидация которого пойдет на пользу всем, в том числе и беднейшим гражданам.

В этой статье я попытаюсь рассмотреть вопрос, как говорили древние, sine ira et studio. Вначале мы сделаем краткий экскурс, чтобы понять, какую роль государство исторически играло в медицинском деле. Затем рассмотрим результаты коммерческих и общественных систем медицинского обслуживания, на основании чего и будем строить выводы.

Исторический очерк

Болезни с давних пор преследовали человечество, побуждая людей искать способы избавления от недугов. Наряду с магическими приемами еще в древности появились первые медицинские учения. И хотя результатом их применения в те времена часто могла быть смерть, а не излечение, профессия лекаря заняла почетное место среди других. Возникли и специальные лечебные учреждения – больницы. В первую очередь они были актуальны в массовых армиях, таких как римская, где были созданы специальные валетудинариумы (valetudinarium, от латинского valetudo – здоровье), обслуживающие многочисленные имперские легионы.

Государство во все времена уделяло внимание вопросам общественного здоровья. Но долгое время оно касалось лишь сферы водоснабжения и санитарии, обходя стороной собственно медицинское дело.

Первая известная система государственных больниц общественного пользования появилась в XII веке в Ангкорской империи. Ее король Джайаварман VII, руководствуясь идеями буддизма, объявил целью своего правления облегчение страданий народа, для чего начал широкую программу строительства больниц, приютов и подобных сооружений.

К сожалению, такой систематический подход в Средние века был редкостью. В большинстве случаев государство занималось больничным делом лишь спорадически. Вместе с монастырями и частными благотворителями оно строило госпитали, соединявшие функции лечебных учреждений и приютов для неимущих.

Парижская больница Сальпетриер, возведенная в конце XVII века по приказу короля Людовика XIV. К началу Великой французской революции стала крупнейшим приютом Европы.

Наряду с помощью обездоленным государственная власть занималась противодействием эпидемиям. В те времена, когда лекари не могли справиться с большинством инфекционных болезней, а повальная нищета и антисанитария приводили к моментальному распространению опустошительных заболеваний, эффективным методом борьбы с пандемиями мог быть лишь карантин. Поскольку остановить население, в панике разбегавшееся от болезни и разносящее заразу по округе, без применения силы было невозможно, только государственная власть могла успешно поддерживать карантинный режим.

В феодальной Европе новаторами, внедрившими карантины в жизнь, стали купеческие города-государства. Они находились под особой угрозой из-за большого количества иностранных грузов и подданных, которые легко становились источниками эпидемий. В Венецианской республике карантин был учрежден после страшной эпидемии чумы середины XIV века. На острове Лазаретто (от которого и произошло слово лазарет) возвели больничный комплекс, в котором содержались потенциальные переносчики заразы. Там же на определенный срок складировались и обрабатывались товары, прибывавшие из стран, в которых бушевали эпидемии. Впоследствии, с развитием централизованных государств, практика карантинов стала нормой для всех европейских стран.

Остров Лазаретто в изображении средневекового художника

Еще одной сферой медицинского дела, где участие государства могло быть крайне эффективным, было профилактическое прививание. До появления научной медицины лишь одна болезнь – оспа – поддавалась профилактике, получившей название вариоляции. Первые достоверные данные о прививках оспы зафиксированы в трудах китайского медика XVI века Ван Цюаня, хотя эта методика была открыта существенно раньше. Вариоляция не была надежным методом и смертность от нее составляла 0,5-2%, но это было существенно ниже 20-30% смертности от болезни среди непривитых людей.

К XVIII столетию вариоляция через Переднюю Азию проникает в Европу и становится там весьма популярной. В России первое оспопрививание совершила императрица Екатерина II, учредившая затем специальные «оспенные дома» в Петербурге. Вариоляция там проводилась бесплатно, и в целях поощрения привитым даже давали награду – так называемый оспенный серебряный рубль.

К сожалению, вначале государство не смогло организовать достаточно масштабную профилактику, а недоверие населения и низкая квалификация персонала (отчего прививка нередко бывала смертельной) делали оспопрививание малоэффективным.

Ситуация изменилась благодаря открытию безопасного метода вакцинации английским натуралистом Эдвардом Дженнером. В отличие от вариоляции, когда человеку прививали натуральную оспу, Дженнер внедрял в организм коровью оспу, которая не вызывала опасных последствий. Новый метод оказался крайне эффективным. Уже в начале XIX века Великобритания ввела обязательную осповакцинацию для солдат и моряков, а к середине XIX и для всех родившихся подданных. Аналогичные законы были приняты в других странах Европы и США. Результаты не заставили себя долго ждать. В Германии, где в 1874 году имперское правительство ввело всеобщую вакцинацию, смертность от оспы упала до 1,91 случая на 100 000 жителей. Для сравнения в соседней Австро-Венгрии, где подобных мер предпринято не было, оспа уносила от 39 до 95 жизней на 100 000 обитателей страны.

В СССР общеобязательное оспопрививание ввели в 1919 году, благодаря чему к 1936 году эпидемии оспы прекратились.¹ К 1963 году Советский Союз предложил детально разработанный план всемирной вакцинации оспы, а в 1967 году ВОЗ начала программу всеобщего оспопрививания, которому подвергли более полумиллиарда человек. Благодаря этим мерам к 1980 году оспа была окончательно ликвидирована, и ныне ее возбудители хранятся лишь в нескольких бактериологических лабораториях.²

В развитых государствах и ряде стран третьего мира всеобщая вакцинация стала нормой, что помогло практически ликвидировать множество болезней, ранее терзавших человечество. Прекрасной иллюстрацией этому служат данные из США.³

Зарождение систем всеобщего здравоохранения на Западе

Промышленная революция XIX века и последовавшая концентрация населения в городах подняли проблемы здравоохранении на новую высоту. Ярче всего это показывает пример Великобритании. Там, несмотря на бурный рост производства и технический прогресс, смертность среди детей и молодежи долгое время превышала уровень начала столетия и упала ниже этих показателей лишь к новому веку.

Основными причинами такого положения вещей была крайняя антисанитария и скученность населения в городах, плохие условия труда и, конечно же, низкий уровень тогдашней медицины.

Индекс выживаемости (доля выживших в возрастной когорте) для детей и подростков в Англии 1735-1970 годов. Отчетливо видно ухудшение, начавшееся с 1825 года и выправившееся лишь в 1890 году.⁴

Чтобы противодействовать возраставшей смертности и эпидемиям новых болезней (наподобие пришедшей из Индии холеры) было необходимо масштабное государственное вмешательство. Оно проявилось в виде законов об обязательных прививках и ассигнованиях на санитарные улучшения. В Британии XIX века самым масштабным из них был проект централизованной канализации Лондона, созданный в 1859 году. Его приняли после того, как сточные воды забили Темзу до такой степени, что город оказался парализован зловонием и парламент был вынужден выехать из столицы. Аналогичные мероприятия охватили другие города развитых стран.

В России этот вопрос подняли с большим запозданием. Даже в столице империи Петербурге городское самоуправление не смогло решить санитарные проблемы, и в 1911 году премьер Столыпин упоминал о сотне тысяч погибших от холеры по причине отсутствия канализации и выразил надежду, что «через 15 лет в столице русского царя будет, наконец, чистая вода, и мы не будем гнить в своих собственных нечистотах».⁵ К сожалению, на практике этот вопрос был разрешен лишь после революции.

Острым в индустриальных странах оставался и социальный вопрос. Несмотря на постепенный рост доходов, большие массы населения даже в богатейшей стране тогдашнего мира – Великобритании – не имели достаточного и постоянного заработка, что в условиях коммерческой медицины было фатальным. Между тем, циклические кризисы уже в середине XIX века могли оставлять без работы внушительные массы населения. В 1842 году депутат Палаты общин Уоллес сообщал, что в большом индустриальном центре Манчестере до трети населения оказалось без заработка, а в меньших городах безработица могла превышать и 50%. В конце XIX века на парламентских слушаниях признавалось, что от полутора до двух миллионов человек из 30 миллионного населения не имеют работы, не считая лиц, занятых эпизодически.⁶ В других странах ситуация была не лучше, и скопление голодающего населения в крупных городах создавало серьезную угрозу как общественному здоровью, так и политической стабильности.

Решить эти проблемы силами частной кооперации было невозможно. Даже в Англии, славившейся богатыми традициями общественной самоорганизации, к 1910 году лишь 6,6 миллионов человек состояло в обществах взаимопомощи, что было совершенно недостаточно для страны с сорокамиллионным населением.⁷ Кроме того, подобные общества охватывали, как правило, сравнительно состоятельные слои населения, их деятельность практически не затрагивала бедняков. Профессор Бентли Гилберт писал, что членство в таких обществах было «отличительным знаком квалифицированного работника».⁸

Первой к созданию системы всеобщего медицинского страхования приступила Германия.

В 1883 году рейхстаг принял закон, согласно которому все наемные работники страховались на случай болезни с оплатой больничными кассами лечения, лекарств и компенсацией половины заработной платы. В 1911 году аналогичный закон приняло и английское правительство Ллойд-Джорджа вместе с комплексом мер по страхованию безработных и учреждению всеобщей пенсионной системы.

Развитие общественного здравоохранения после Первой мировой войны

Первая мировая война, революция в России и Великая депрессия привели к расширению государственного здравоохранения. Во второй половине ХХ века окончательно сложилось несколько подходов к организации охраны здоровья населения. В СССР и странах советской ориентации была учреждена унифицированная система общественной медицины. Масштабные системы государственного здравоохранения после Второй мировой войны создали и в ряде стран Запада, таких как Франция и Великобритания. В странах советского блока и Великобритании финансирование общественной медицины было возложено на общегосударственный бюджет, во Франции средства на лечение выплачиваются за счет обязательного страхования. В ряде стран, таких как Дания и Испания, ответственность за больницы ложится на региональные власти. В других западных странах, как в Германии или Нидерландах, система общественного страхования финансирует частнопрактикующих врачей, одновременно контрактуя частные и государственные больницы.

К числу наиболее успешных систем централизованного здравоохранения следует отнести кубинскую. Несмотря на тяжелое состояние экономики, начиная с первых лет революции государству удалось радикально снизить детскую смертность, считающуюся одним из важнейших показателей общественного здоровья. Если до революции смертность детей на Кубе в 2,5 раза превышала американский показатель, то к 2000-м годам она оказалась даже ниже уровня США. Причем ситуация улучшалась даже в условиях жесточайшего экономического кризиса 1990-х годов, вызванного развалом советского блока.

Есть и не столь блестящие примеры. Наша страна за первые 30 лет советской власти снизила детскую смертность более чем вдвое, но разрыв с США за это время даже вырос. В целом же за советский период разрыв в детской смертности между нами снизился не слишком значительно, примерно с 3 до 2,3 раз. Но Россия смогла избавиться от статуса страны с катастрофически высокой смертностью детей. На рубеже XIX-XX веков детская смертность в стране была сопоставима с уровнем Индии,⁹ а к 1990 году Россия оказалась в числе стран со средними показателями смертности детей, снизив ее уровень на порядок. К концу существования Советского Союза детская смертность в России была почти вчетверо меньше индийской.

Стоит заметить, что СССР и Куба были странами, находящимися не в лучших экономических условиях и несшими значительное бремя военных расходов. А что же происходило в США, богатейшей стране Западного мира, где господствовал частнопредпринимательский подход к здравоохранению?

Опыт американского здравоохранения – коммерческий подход

Если брать вторую половину ХХ века, то детская смертность в США упала более чем в четыре раза, с 31,3 до 6,9 случаев на 1000 рождений.¹⁰ Если же брать все столетие, то произошло снижение на порядок. Но насколько существенными были эти успехи в сравнении с другими развитыми странами?

Как показывают данные ООН, в 1950-х годах в США детская смертность была ниже, чем в любой другой крупной развитой стране Запада, за исключением Британии, уровень которой совпадал с американским. Но за последующие полвека, когда в Канаде и странах Европы были учреждены системы всеобщего медицинского обслуживания, ситуация радикально изменилась. Сейчас детская смертность в США существенно (иногда в 2-2,5 раза) превышает показатели других развитых государств.

Что еще удивительнее, американская система здравоохранения показывает столь удручающие результаты, съедая рекордное количество средств. Вместе взятые, государственные и частные медицинские расходы на душу составляют 9 451 долларов по паритету покупательной способности, что намного больше затрат любой другой страны ОЭСР.¹¹ Для сравнения, в Германии затраты на охрану здоровья жителя составили 5 267 долларов, во Франции 4 407, а в Италии 3 272.

Американское здравоохранение пожирает порядка 17% ВВП, что превышает расходы самых щедрых в этом отношении стран Европы: так, во Франции этот показатель составляет 11%, в Швейцарии 11,5%, а в Великобритании 9,8%. Около двух третей этих затрат (64,3% в 2013 году) падает на государственные программы для бедных и пожилых людей. Учитывая, что они охватывают лишь около четверти населения,¹² в отличие от программ всеобщего здравоохранения в Европе, а затраты на них сопоставимы с европейскими, сложно признать американский подход эффективным как с точки зрения издержек, так и результатов. Усугубляет ситуацию то, что лишь половина занятых застрахованы по месту работы, и эта доля стабильно падает, сократившись с 69% в 1978 году до 53% к 2010.¹³ В итоге порядка 15% населения США вообще не охвачено медицинским страхованием.¹⁴

Таким образом, децентрализованное и коммерциализированное американское здравоохранение, съедая куда большие ресурсы, чем альтернативные системы, обеспечивает худший уровень общественного здоровья и меньший охват услугами.

Любопытно отметить, что вопреки мнению о большей экономичности платной медицины, некоммерческие больницы в США работают эффективнее коммерческих. Согласно журналу Канадской медицинской ассоциации, коммерческие больницы выплачивают медицинскому персоналу на 7% меньшие зарплаты и экономят на его количестве, что приводит к худшему качеству обслуживания. В то же время административные затраты коммерческих больниц в полтора раза выше, чем некоммерческих.¹⁵

Опыт Грузии

Медицинская реформа в Грузии представляет особый интерес как потому, что она проводилась в постсоветском государстве, так и потому, что она проводила в жизнь ярко выраженную частнопредпринимательскую идеологию. Это выразилось, в частности, в крайне высокой доле медицинских расходов, оплачиваемых пациентом из своего кармана после реформы — порядка 70%.¹⁶ В ходе реформы практически все государственные больницы были приватизированы, лишь в 12 из 68 районов остались государственные медицинские учреждения.¹⁷

Идеологи реформы, такие как Каха Бендукидзе, утверждают, что она «привела к значительному повышению благосостояния жителей Грузии и обеспечила один из самых низких в Европе уровней медицинских расходов граждан».¹⁸ Что же из этого соответствует реальности?

Прежде всего сторонники грузинских реформ ссылаются на рост продолжительности жизни и снижение детской смертности. Оба этих факта имели место, но реформаторы забывают добавить, что эти процессы наблюдались и до их реформ, наблюдались они и в соседних странах.

Для начала взглянем на уровень детской смертности. Данные свидетельствуют, что за все время после развала СССР темп ее снижения был практически стабилен, и реформы Бендукидзе мало повлияли на этот процесс. При сравнении Грузии с соседними государствами Кавказа мы обнаружим, что она снижала смертность детей практически такими же темпами, как Армения, хотя и ощутимо быстрее Азербайджана. Едва ли это можно назвать внушительным успехом.

При сравнении динамики продолжительности жизни наблюдается еще более удручающая картина. Ожидаемая длительность жизни 15-летних после 2000 года в Грузии даже упала, тогда как в соседней Армении и Азербайджане она стабильно росла, опередив грузинский уровень. А значит, динамика продолжительности жизни не может свидетельствовать в пользу грузинских реформ.

Наконец, следует рассмотреть расходы грузинского здравоохранения, так как грузинские реформаторы уделяли особое внимание вопросу издержек. Прежде всего нужно заметить, что реформа не привела к сокращению затрат на медицину. После 2007 года, когда правительство начало массовую приватизацию больниц, доля медицинских расходов в ВВП резко выросла, после чего вернулась к уровню начала 2000-х годов. Уровень затрат на медицину так и остался высоким сравнительно с другими государствами региона.

Как уже упоминалось, большую часть медицинских услуг пациенты оплачивают прямо из личных средств. Система страхования неразвита, полисы очень дороги, и по ним оплачивается лишь ограниченная часть лечебных процедур. Даже сторонники грузинской реформы признают, что численность застрахованных сравнительно с общей массой населения невелика, составив в 2012 году всего 51% жителей страны. Причем 38% населения оставались застрахованы за счет государства.¹⁹

Так как Грузия входит в число стран с высоким уровнем неравенства, недоступность страхования и бедность делает лечение недоступным для внушительной части населения. Как отмечалось в документах ВОЗ:

«Вплоть до 2008 года некоторые категории населения в рамках государственных программ имели доступ к ограниченному набору услуг, которые частично финансировались за счет соцплатежей. В прошлом средства на выполнение этих программ не всегда выделялись, и объем выделяемых средств не покрывал стоимость оказываемых услуг. Сложившаяся ситуация только усугублялась из-за постоянного недофинансирования.

…Существующие доказательства свидетельствуют, что плата за медицинские услуги негативно влияет на возможность получения необходимой медицинской помощи людьми с низкими доходами даже в тех случаях, когда таковые в принципе должны предоставляться бесплатно. В частности, стоимость медикаментов остается непомерно высокой.» ²⁰

Всемирная организация здравоохранения раскритиковала и стимулы, создавшиеся в коммерческой системе здравоохранения Грузии, которая не заинтересована в массовой профилактике заболеваний, предпочитая ей оказание дорогостоящего лечения не всегда хорошего качества:

«В настоящее время система здравоохранения нацелена в значительно большей степени на оказание дорогостоящей стационарной помощи в учреждениях вторичной и третичной помощи, чем на оказание более экономически эффективной первичной помощи. Значительные мощности в сочетании с низким уровнем потребления медицинских услуг свидетельствует о низкой продуктивности системы. Слабая регулятивная функция системы приводит к отсутствию механизмов измерения и обеспечения качества медицинской помощи».²¹

В заключение

Эта статья, конечно, ни в коей мере не может претендовать на полное рассмотрение существующих систем здравоохранения. Но даже беглый взгляд показывает, что сторонники коммерциализации медицины лукавят, говоря о высокой эффективности и низких затратах коммерческих систем здравоохранения. И можно с уверенностью утверждать, что предлагаемая рыночными радикалами приватизация медицины приведет не к падению, а росту медицинских расходов при весьма спорной эффективности.